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16.07.14

A predição de risco cardiovascular é importante para definir prognóstico, traçar metas de tratamento e motivar os pacientes a modificar o estilo de vida, sendo elemento fundamental no manejo de indivíduos sem manifestação prévia de doença cardiovascular. “Um dos modelos amplamente utilizados em nosso meio é o Escore de Risco de Framingham (ERF), o qual estima o risco absoluto de infarto do miocárdio e morte coronária em 10 anos”, afirma Dr. Gilberto Szarf, professor de Radiologia Cardiotorácica na Escola Paulista de Medicina e radiologista do hospital Albert Einstein.

Quanto mais elevado o risco, mais rígidas devem ser as metas de tratamento em relação ao perfil lipídico. Entretanto, já são bem conhecidas na literatura as limitações dos algoritmos de estratificação de risco em relação à predição do risco de doença coronária, tais como: não considerar o histórico familiar de doença precoce; não quantificar o tabagismo; subestimar o risco em indivíduos jovens ou mulheres com fatores de risco descontrolados; dentre outros. “Ainda assim, metade dos indivíduos que desenvolvem doença coronária não apresenta nenhum fator de risco ou apresentam no máximo um fator”, alerta Dr. Gilberto. Neste contexto, o estudo da aterosclerose subclínica pode trazer informações adicionais para estratificação de risco individual.

A calcificação na parede vascular é um fenômeno bastante específico do processo de aterosclerose. Além disso, a quantidade de calcificação coronária se relaciona com a carga de placa aterosclerótica total do indivíduo. Um fato importante é que não existe uma relação linear entre a presença e gravidade dos fatores de risco clássicos para a aterosclerose com a calcificação das artérias coronárias. Portanto, a sua pesquisa pode complementar a avaliação clínica do risco. A tomografia computadorizada, por sua vez, é um método com alta sensibilidade para detecção e elevada acurácia para a quantificação da calcificação coronária, realizada pelo escore de cálcio de Agatston. Os valores do escore de cálcio podem ser descritos tanto em números absolutos quanto por valores ajustados para a idade, o sexo e a etnia do paciente (percentis de distribuição na população geral calculados por vários bancos de dados populacionais).

“Quanto maior a quantidade de cálcio, maior a chance de estenoses significativas. No entanto, apesar de a ausência de calcificação coronária se traduzir numa baixa probabilidade de estenose coronária evidenciada pela angiografia convencional especialmente em pacientes assintomáticos, a presença de calcificação não significa necessariamente a existência de estenose luminal”, complementa o especialista.

Atualmente, a principal utilização do escore de cálcio é a de ferramenta para estratificação de risco cardiovascular por meio da detecção de aterosclerose subclínica, especialmente em pacientes assintomáticos de risco intermediário.

O escore de cálcio pode ser utilizado como preditor de mortalidade e eventos cardiovasculares de maneira independente e aditiva aos fatores de risco tradicionais, como exemplifica Dr. Gilberto Szarf: “Quanto maior a quantidade e a extensão da calcificação coronária, pior o prognóstico. Por outro lado, a ausência de calcificação coronária é associada a um risco muito baixo de morte”.

Os pacientes classificados como de risco intermediário pelo Escore Clínico de Framingham são aqueles que mais se beneficiam da adição do escore de cálcio pela maior possibilidade de reclassificação dos mesmos, o que poderia levar a uma modificação das metas de prevenção e tratamento. Nos indivíduos classificados como baixo risco, a presença de escore de cálcio elevado (> 300) é bastante infrequente e, além disso, este grupo permanece tendo taxa de eventos <10% ao ano. Exceção feita aos indivíduos com história familiar positiva para Doença Arterial Coronariana precoce, cuja presença de escore de cálcio alto (> percentil 80) identificou um grupo de maior risco e que potencialmente se beneficiaria de intensificação da terapia hipolipemiante. Já na categoria de alto risco, o escore de cálcio baixo não reclassifica adequadamente os indivíduos em um risco mais baixo, tampouco permite a redução da terapêutica voltada para estes pacientes.

“Dados de literatura sugerem que entre os diferentes marcadores de risco para predição de eventos cardiovasculares (como espessura médio-intimal da carótida, índice tornozelo-braquial, dilatação fluxo-mediada da artéria braquial, proteína C reativa e história familiar positiva para DAC), o escore de cálcio é o marcador que mais acrescenta à acurácia do escore de Framingham em predizer eventos cardiovasculares e o que melhor reestratifica os pacientes em maior ou menor risco”, afirma o especialista.

Portanto, o escore de cálcio vem se mostrando como a mais acurada ferramenta de detecção de aterosclerose subclínica para o refinamento da estratificação de risco em pacientes assintomáticos.

Vale a pena lembrar que o escore de cálcio e os testes de isquemia miocárdica fornecem informações distintas sobre a extensão e a gravidade da doença coronária e seu uso combinado tem o potencial de acrescentar benefício na estratificação de risco em pacientes assintomáticos. “A estratégia utilizando o EC como primeiro passo na avaliação de pacientes assintomáticos com o objetivo de selecionar candidatos à posterior avaliação por testes de isquemia parece ser interessante e pode ser considerada, muito embora ainda faltem estudos prospectivos de larga escala que avaliem melhor esta indicação”, finaliza Dr. Szarf.

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